PKV Fein-Analyse

Anrede:
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Vorname:
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Nachname:
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Straße, Nr.:
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PLZ, Ort:
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Geb.-Datum:
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E-Mail:
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Tel. od. Handy:
Sie sind?:
selbstständig
angestellt
beihilfeberechtigt
Beihilfe in %:
Beruf / branche:
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Wo Versichert?:
  *
Beitrag:
Selbstbehalt:


gewünschte Leistungen zur Vorauswahl

Stationär:
1-Bett/Chefarzt
2-Bett/Chefarzt
Mehrbett
Zahntarif:
weniger wichtig
wichtig
sehr wichtig
Selbstbehalt:
Ja
Nein
Optimierungs Stufen SB:
0-500 € SB p.a. (Angestellte)
0 - 1.500 € SB p.a. (Angest. & Selbständige)
> 1.500 € SB p.a.(Selbständige)
Krankenhaus Tagegeld:
Ja
Nein
€ täglich:
Krankentagegeld:
Beitragsrück-erstattung:
sehr wichtig
wichtig
eher unwichtig
Gesamt-Einschätzung:


Fragen zum Gesundheitszustand

Um die individuell für Sie persönlich beste Lösung zu finden, benötigen wir vorab folgende Angaben:
Fehlende Zähne:
wenn ja, wieviel Stück?:

Behandlungen?:
Ja
Nein
Innerhalb der letzten 5 Jahre:

Krankenhaus-aufenthalte:
Ja
Nein
wenn ja welche?:

Medikamente:
Ja
Nein
wenn ja welche?:

Brille:
Ja
Nein
wenn ja welche?:

Körpergröße:
Körpergewicht:
* = Pflichtfeld

Unabhängigkeit und Kompetenz für Ihren finanziellen Vorteil!